• E-Mail-Adresse:
  
• Passwort:
  
• Passwort bestätigen:
  

• Vertreter-Nr:
  
• Vertreter:
  
• Bundesland:
  

Rechnungsanschrift

• Inhaber (Vor- und Zuname):
  
• Straße:
  
• Postleitzahl:
  
• Ort:
  
• Telefon:
  
• Fax:
  
• Steuernummer:
  

Lieferanschrift

• Inhaber (Vor- und Zuname):
  
• Straße:
  
• Postleitzahl:
  
• Ort:
  
• Telefon:
  
• Fax:
  

• Anlieferung mit Hebebühne:
  ja
  nein
• Preisauszeichnung:
  ja
  nein
• tel. avisieren:
  ja
  nein
• mit EAN:
  ja
  nein
• Nachlieferung:
  ja
  nein
• Ersatz:
  ja
  nein
• Internetzugang:
  ja
  nein

• Mitglied im Einkaufsverband:
  
• Mitglieds-Nr.:
  

Vereinbarte Konditionen

• Rabatt:
  
• Bonus:
  
• Skonto:
  

• Bankeinzug:
  ja
  nein
• Art des Geschäfts:
  Einzelhandel
  Großhandel

• Branche:
  
• Einkauf (Herr/Frau):
  
• Vertretung (Herr/Frau):
  

• Sonstiges